ГБУЗ  «Пряжинская ЦРП» 
Главному врачу В.Ф. Рябовой 
от ________________________________________
________________________________________
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу прикрепить меня ____________________________________________________
                                             (Фамилия,имя, отчество пациента)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
для медицинского обслуживания в ГБУЗ «Пряжинская ЦРП» 
Дата рождения (число, месяц, год)  ____________________ Пол ________________
Место рождения _________________________________________________________
_______________________________________________________________________ 
Гражданство ____________________________________________________________
Паспорт серия _____________ № ____________ выдан_________________________
_______________________________________________________________________
Место жительства _______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Место регистрации ______________________________________________________
_______________________________________________________________________ Дата регистрации ________________________________________________________
Контактный телефон ______________________________________________________
Номер полиса _______________________ 
Наименование страховой медицинской организации _________________________________________________________________________
(Наименование  медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой находится на обслуживании на момент подачи заявления ГБУЗ  «Пряжинская ЦРП»)

Законный представитель пациента ___________________________________________ 
                                                                                    (Фамилия ,имя, отчество законного представителя)
_________________________________________________________________________
отношение к пациенту _____________________________________________________
Паспорт серия __________ № __________ выдан______________________________
_______________________________________________________________________
Контактный телефон ______________________________________________________

_________________                                                           ___________________
Дата                                                                                     Подпись